Рубцы после угрей

Как известно, рана может заживать первичным или вторичным натяжением. В первом случае рубец формируется как результат организации содержимого тканевого дефекта. При этом с первых дней имеет место формирование молодой соединительной ткани. Фибробластические тяжи быстро стягивают края раны.

При заживлении раны вторичным натяжением восстановление дефекта происходит в условиях более выраженного воспаления кожи. Может иметь место гнойный характер процесса. В этом случае на первый план выступает развитие грануляционной ткани. В таком рубце отмечается повышенное количество рубцовой ткани вследствие большого количества образовавшихся капилляров и выраженной клеточной инфильтрации (фибробластов, макрофагов, лимфоцитов и других клеток, между которыми формируется соединительная ткань).

Форма рубца и его размеры зависят от предшествующего патологического процесса. Косметолог в своей практике чаще сталкивается с рубцами, формирующимися после угревой болезни (после гнойничковых высыпаний). В поле зрения косметолога попадают и пациенты после хирургических вмешательств (после пластических операций, ожогов  и т. д.).

После угрей чаще формируются атрофические рубцы. Размеры их могут варьировать от мелких (в виде ямок) до более крупных, особенно при конглобатных акне. Кожа в области рубца истончена, имеет прозрачную поверхность, рельеф ее сглажен (иногда она западает), она не выступает над поверхностью окружающей кожи. Локализуется на лице, в области верхней части спины («зона декольте»).

Свежие рубцы имеют широкий спектр цветовой гаммы — от розового до ярко-розового и пурпурного. По мере старения они меняют окраску, становятся гипопигментированными, иногда белого или желтоватого цвета.

Иногда возникают гипертрофические рубцы. Они выступают над поверхностью кожи, подвижны, безболезненны; формируются после ран, заживающих вторичным натяжением. Чаще они располагаются на спине, в области грудины и на плечах. На лице такие рубцы локализуются на щеках, носогубных складках, вокруг рта, на передней и боковой поверхности шеи (особенно послеожоговые).

В образовании гипертрофических рубцов имеет значение постоянная травмагизация рубца и размеры раневого дефекта. При постоянном раздражении, изъязвлении поддерживается длительно текущий (хронический) воспалительный процесс, что препятствует размягчению рубца. Нередко отмечается зуд. Могут формироваться обширные рубцовые изменения (особенно после ожогов кожи) в области лица и шеи, приводящие к тяжелым косметическим дефектам, а иногда и к нарушениям функций рта, глаз, мимических мышц.

Внешне гипертрофические рубцы — это плотные образования, выступающие над поверхностью кожи в виде валика или тяжей. Поверхность их неровная, складчатая. Они безболезненны, подвижны, мягкой консистенции. Цвет рубца вначале ярко-красный, со временем становится белым с желтоватым оттенком. Рубцы могут иметь различную форму: линейную, шнуровидную, звездчатую, в виде тяжей, обширных массивов.

Келоидные рубцы — особая разновидность рубцов. Они отличаются от других рубцов по внешнему виду, по патогенезу, по гистологическому строению и, конечно, по принципу лечения. Внешне они представляют собой опухолевидное образование, плотное по консистенции, с бугристой поверхностью.

Причина развития келоидных рубцов — различные повреждающие факторы. Как было отмечено ранее, это травмы, ожоги, проколы мочек ушных раковин, инъекции, расчесы, воспаление в области угрей и т. п.

В патогенезе имеет место патологический характер рубцевания — нарушение физиологических механизмов заживления ран.

Можно выделить следующие ключевые моменты в патогенезе:

• развитие соединительной ткани происходит с выпадением начальной стадии коллагенообразования, т. е. по эмбриональному типу;
• нарушается соотношение между распадом и синтезом коллагена, синтез преобладает;
• отмечается задержка окончательной дифференцировки клеток, преобладают юные фибробласты, отмечается их высокая активность, в большом количестве присутствуют тучные клетки, макрофаги;
• наблюдается отек межклеточного вещества.

Пациентов беспокоят зуд, жжение, покалывание, болезненность. Отмечается ещё одна особенность — краевые участки келоидного рубца растут, захватывая неповрежденные участки кожи. Наиболее опасные зоны развития данной формы: подбородок, носогубные складки, углы рта, область губ, внутренние углы глаз, в области шеи, мочки ушей.

Следует отметить, что келоидные рубцы могут формироваться следом за воспалительными высыпаниями (папулопустулезными), но чаще все-таки являются следствием шаровидных угрей.

Лечение послеугревых рубцов.

Косметолог часто сталкивается с этой проблемой. Следует отметить, что подход к лечению должен быть индивидуальным и зависит от вида рубца. Сложности возникают прежде всего в отношении лечения келоидных рубцов, так как возможны рецидивы (при хирургическом иссечении).

Применяют различные методы лечения:

• хирургическое;
• пластика различными методиками;
• местное введение лизосомальных ферментов, кортикостероидных гормонов в ткань рубца при помощи ультразвука, мезотерапии, электрофореза и др.;
• применение давящих повязок, силиконовых пластырей, компрессионного белья;
• криодеструкция;
• лучевая терапия;
• наружная аппликационно-мазевая терапия и другие местные методики.

Локализация рубцов на лице — особый вариант, так как приводит к косметическим дефектам, обезображивающим лицо и его отдельные части, что является психологической травмой.

В лечении послеугревых рубцов используют хирургические методы и неоперативное лечение. Методы хирургической коррекции послеугревых рубцов включают в себя:

• механическую, химическую, лазерную дермабразию;
• иссечение (при келоидных рубцах — в редких случаях, вследствие частых рецидивов).

Некоторые авторы приводят до 80% положительных результатов при хирургической коррекции. Обязательно предусматривается проведение подготовительных мероприятий, которые включают в себя:

• нанесение в течение 1 мес и более до операции крема (ежедневно) с третиноином или а-гидроксикислотами;
• назначение ацикловира для профилактики герпетической инфекции (по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней).
• применение витаминов, микроэлементов и других средств.

Противопоказаниями к хирургическому иссечению являются:

• наличие воспалительных высыпаний;
• после лечения роаккутаном — первые 6 мес после окончания курса.

Механическая дермабразия и микродермабразия широко используются при послеугревых рубцах. Механическая дермабразия — распространенный метод. Используют разные по диаметру алмазные, корундовые, металлические и нейлоновые насадки. Микродермабразия используется в основном при поверхностных дефектах кожи.

Противопоказанием к проведению механической дермабразии являются рубцы фистулезные, кратерообразные, келоидные и атрофические (втянутые, диаметром более 5 мм), а также островоспалительные и гнойничковые заболевания кожи, эпилепсия и другие тяжелые соматические заболевания, новообразования, склонность к пигментации. Как отмечалось ранее, проведение дермабразии и ее качественный результат зависят от квалификации специалиста. Это большое искусство. Имеет большое значение и глубина срезания кожи. Опасность представляет значительное повреждение базального росткового слоя эпидермиса. Возможно возникновение рубцов (как осложнение).

В отличие от механической и химической дермабразии, лазерная менее травматична и более контролируема. При гистологическом исследовании отмечается качественное и количественное увеличение коллагеновых и эластических волокон в дерме.

При химической дермабразии (химическом пилинге) имеют значение концентрация кислоты, техника ее нанесения, количество аппликаций, состояние кожи, качество предпилинговой подготовки, состояние сальных желез (плотность) и др. Все эти факторы влияют на глубину проникновения препаратов и результат лечения. Кроме того, это сложные и довольно опасные способы косметической коррекции, иногда с непредсказуемыми результатами. Имеется опасность повреждения базального слоя эпидермиса.

Хирургическое иссечение рубцов после акне показано, когда они широкие и корытообразные, фистулезные, атрофические (диаметр более 5 мм, втянутые). Лечение гипертрофического рубца должно начинаться после завершения регенерации и полного формирования рубцовой ткани (через полгода). При келоидных рубцах, как показывает мировой опыт (и при любом типе рубцов), оперативное вмешательство показано после завершения регрессии рубца. В целом процесс созревания продолжается несколько месяцев (3-4, до 1,5 лет). При раннем иссечении рубца может возникнуть рецидив и даже формирование келоида.

Вопрос решается конкретно в каждом клиническом случае с учетом возникающих проблем. Иногда после хирургического метода в дополнение используют эрбиевый лазер для создания абсолютно гладкой кожи на месте операции (но только не при обширных рубцах — существует риск тяжелых ожогов).

Итак, при атрофических рубцах главное в лечении — косметическая коррекция после полного завершения процесса формирования рубцовой ткани, при гипертрофических рубцах, кроме косметической коррекции, применяют хирургическое иссечение.

При келоидных рубцах проводится неоперативное лечение, воздействие лучами Букки — при молодых рубцах. Применяется криодеструкция жидким азотом. Хирургическое иссечение практически не показано.

В. Сорокина