Проблемная кожа

Частой проблемой, с которой сталкивается косметолог, является угревая болезнь.

В период полового созревания у девушек и юношей отмечается возрастание концентрации в крови мужского полового гормона (в первую очередь, дигидротестостерона), который регулирует выделение кожного сала. На коже появляются угри (акне). Выраженность процесса (угревой болезни) зависит от внутренних и внешних факторов.

По статистическим данным, в возрасте от 12 до 25 лет появление акне отмечается у 85% людей, старше 25 лет — до 11%, в основном это лица, имеющие жирную кожу или временное нарушение салоотделения. В развитии воспалительных реакций ключевая роль принадлежит Propionobacterium acne.

В целом, в патогенезе развития угрей можно выделить ключевые звенья:

• стимулирующее действие гормонов с андрогенным влиянием на дифференцировку себоцитов,
• гиперсекреция сальных желез,
• фолликулярный гиперкератоз,
• изменение состава кожного сала,
• активизация микроорганизмов,
• воспалительная реакция иммунного типа,
• психоэмоциональные расстройства,
• наследственная предрасположенность и т. д.

Таким образом, акне является мультифакторным заболеванием. Проблема акне является одной из самых актуальных в работе косметолога и дерматолога. На современном этапе не создано универсального препарата, который воздействовал бы на все звенья патогенеза данного процесса.

Классификация

Нет единой классификации акне. Существуют классификации по этиологическому, патогенетическому признаку, по степени тяжести, по возрастному фактору, по клинико-морфологическим особенностям и т. д.

Косметологу чаще приходится сталкиваться с угревой болезнью при высыпных элементах комедональных, папулопустулезных, конглобатных. Поэтому классификация по тяжести комедональных высыпных элементов учитывает количество высыпаний:

• I степень — менее 10 элементов;
• II степень—10-25;
• III степень — 26-50;
• IV степень — более 50 комедонов.

Папулопустулезные акне по тяжести делят тоже с учетом количества высыпаний:

• I степень — легкая форма — менее 10 элементов,
• II степень— 10-30;
• III степень — 21-30;
• IV степень — более 30 воспалительных элементов и/или более 50 комедональных.

Наличие конглобатных элементов свидетельствует о тяжелой форме.

Сальные железы чувствительны к мужским половым гормонам. Сам тестостерон, циркулируя с кровью, не активизирует работу сальных желез. Это происходит в коже (девушек и юношей) и предстательной железе (юношей) при превращении тестостерона в дигидротестостерон под влиянием фермента 5-а-редуктазы.

Этот процесс можно блокировать лекарственными препаратами. Поэтому в тяжелых случаях угревой болезни лечением должен заниматься дерматолог.

Часть средств более легкого воздействия включаются в косметические средства, в частности витамин В6, у-линоленовая кислота (содержится в черной смородине, масле огуречника аптечного).

Вещества растительного происхождения из семейства фито-эстрогенов, способные снижать секрецию сальных желез, содержатся в шишках хмеля, винограде, крапиве двудомной и др.

Некоторые растения содержат танины, эфирные масла, минералы и другие компоненты, уменьшающие продукцию кожного сала, обладающие вяжущим антисептическим, противовоспалительным, успокаивающим свойствами: хвощ полевой, розмарин, крапива, кедр, пихта.

Образованию угревой сыпи способствуют и вязкость кожного сала, его состав (преобладание насыщенных жирных кислот), наличие микроорганизмов. Усугубить процесс могут неправильный уход за кожей, использование косметических средств, содержащих комедоногенные вещества, вызывающие закупорку сальных желез (образование комедонов),— это твердые растительные масла (кокосовые и косточковые), изопропилпальмитат и изопропилмиристат (синтетические заменители жиров), животный жир (водорастворимая модификация ланолина — оксиэтилированный ланолин), минеральные масла и др. Их применение приводит к появлению экзогенных угрей.

Закупорка сальных желез, в свою очередь, может привести к воспалению, так как есть условия для размножения анаэробных бактерий, таких как пропионобактерии акне.

В косметических и солнцезащитных средствах используются этоксилированные спирты и полиэтиленгликоли (эмульгаторы и растворители), под действием ультрафиолетовых лучей и атмосферного кислорода они образуют пероксиды, которые служат источником образования свободных радикалов. Они способны вызывать особый вид — так называемые Майорка-акне.

К обострениям может приводить длительное пребывание на солнце и пересушивание в соляриях. Видимое улучшение часто привлекает клиентов к применению «солнечных» процедур, но со временем кожа отреагирует обострением, подчас более выраженным. Бактерицидное и подсушивающее воздействие имеет кратковременный характер, снижая чувствительность сальных желез.

Для жирной кожи полезно применение защитных кремов с витамином Е — антиоксидантом, принимающим участие в регуляции биологических процессов, происходящих в эпидермисе.

Современные многочисленные исследования подтвердили связь между функциональными расстройствами вегетативной нервной системы и изменениями в коже.

Длительное стрессовое воздействие активизирует функциональную активность сальных и потовых желез, что может провоцировать развитие угревой болезни (отмечается у женщин старше 30 лет).

Авторы некоторых научных работ отмечают параллелизм между тяжелым течением дерматозов и выраженностью функциональных расстройств центральной нервной системы, констатируя сочетание у больных с акне усиления парасимпатического тонуса с астенодепрессивным состоянием.

Угревая болезнь встречается как в подростковом возрасте, так и у женщин 35-40 лет. Другими словами, угревая болезнь «постарела». Появление антистрессовых программ в косметологии дает возможность учесть и эти аспекты.

В тяжелых случаях лучше прибегнуть к консультации других специалистов: дерматолога, эндокринолога, аллерголога, иммунолога,— чтобы обеспечить квалифицированное лечение. Особенно выражен риск появления комедонов в более зрелом возрасте (при менопаузе).

Ультрафиолетовое облучение стимулирует образование свободных радикалов, приводящих к нарушениям в коже и появлению комедонов и милиумов.

Лечение

На основании особенностей патогенеза угревой болезни и с учетом тяжести течения данного процесса, рекомендуется проводить лечение, включающее общее и местное воздействие.

При выраженных состояниях местно применяют ретиноиды (Ретин-А, «Третиноин»), азелаиновую кислоту («Скинорен»), наружные комедолитики на основе а-гидроксикислот.

Папулопустулезные угри (acne papulo-pustulosa) — представляют собой невоспалительные узелки плотной консистенции, возникшие в результате закупорки устьев сально-волосяных фолликулов, располагаются в поверхностных слоях кожи. Содержимое так называемых закрытых комедонов (белых угрей) плотное, белого цвета, не может свободно выделяться на поверхность кожи. Размер данных образований — 0,5-2 мм в диаметре, локализуются они чаще на лбу, вокруг глаз, на веках, на щеках.

Регулярно применяют очищающие средства с добавлением дезинфицирующих, противовоспалительных, бактерицидных ингредиентов, а также нормализующих секрецию сальных желез. При более тяжелых формах применяют местную антибактериальную терапию, препараты, оказывающие себостагическое действие, нормализующие процессы кератинизации, препараты с антиандрогенным свойством. По показаниям используют общую терапию, лазерное лечение.

В качестве препаратов, подавляющих рост и метаболизм Propionibacterium acnes, колонизирующих фолликулы и сальные железы, применяют различные антибиотики. Они дают противовоспалительный эффект.

Местно применяют мази, растворы, аэрозоли, гели:

• тетрациклиновая мазь 3%, тетрациклина гидрохлорид — 3% мазь — и запатентованные препараты;
• препараты группы линкомицина — линкомицина гидрохлорид в виде 2% мази, клиндамицина (далацина);
• препарат группы антибиотиков — макролидов — мазь эритромициновая (содержит в 1 г 10000 ЕД эритромицина);
• бензоилпероксид в виде 5%, 10% геля;
• комбинированный препарат бензоилпероксида и эритромицина — гель «Бензамицин» и др.

Эти препараты обладают антиугревым свойством, оказывая ингибирующее действие на бактерии (в первую очередь, на Р. acnes). Следует помнить, что длительное применение перечисленных препаратов способствует снижению местного иммунитета, развитию дисбактериоза.

Выделяют препараты:

1) оказывающие себостатическое действие;

2) нормализующие процессы кератинизации.

В настоящее время из эффективных препаратов для лечения многочисленных рецидивирующих папулопустулезных форм (при неэффективности антибиотикотерапии и склонности к формированию рубцов), оказывающим воздействие на патогенез акне, считается роаккутан (изотретиноин). Клинические данные показывают, что он способен уменьшать продукцию кожного сала на 80% и даже более (по данным других авторов — до 95%). Препарат взаимодействует с рецепторами на поверхности кератиноцитов, влияя на процессы пролиферации и дифференцировки клеток (эпителиоцитов и эпителия выводных протоков сальных желез), и уменьшает секреторную активность сальных желез. Оказывает противовоспалительное действие. Показан только при тяжелых формах. Ряд авторов считают такое мнение необоснованным. Длительность курса составляет от 4 мес до 1 года (от 0,1 до 1 мг/кг в зависимости от выраженности процесса 1 раз в сутки после ужина). Рекомендуют сочетать роаккутан с рядом лекарственных препаратов и косметическими процедурами: витамином Е, гомеопатией, скинореном, кислородо-озонотерапией, мезотерапией.

Неоднозначный подход к использованию данного препарата связан с наличием побочных действий: дает эффект сухости кожи, хейлит, конъюнктивит, артралкин, миалгин, головную боль, выпадение волос. Необходимо исключить прием алкоголя. Роаккутан обладает выраженным тератогенным свойством.

Ретиноиды относятся к группе эффективных патогенетических средств. Топические ретиноиды могут использоваться в качестве монотерапии или в комплексе с другими средствами и процедурами (при легкой форме акне или средней тяжести).

Адапален (дифферин) — дериват нафталидовой кислоты (0,1% гель), применяется в качестве монотерапии или в комплексе с другими средствами 1 раз в сутки. Эффект достигается через 2-3 нед, стойкое улучшение — через 2-3 мес. Обладает тератогенным свойством.

Из отечественных наружных ретиноидов широко применяются ретиноевая мазь (0,05-0,1%), раствор ретасол (0,025% раствор).

Среди препаратов, тормозящих перекисное окисление липидов клеточных мембран, оказывающих непосредственное воздействие на функцию сальных желез, не повышающих чувствительность кожи к солнечным лучам и не обладающих терагогенностыо (может применяться у беременных и при атоничной коже), следует отметить азелаиновую кислоту — препарат Скинорен — 20% крем (международное название — азелаовая кислота, в РФ принято написание незапатентованного международного наименования — азелаиновая кислота). Препарат применяется для лечения угревой болезни. Механизм действия обусловлен ингибированием синтеза клеточных белков (умеренный цитостатический эффект). Отмечается нормализация процессов кератинизации в стенке волосяного фолликула и блокирование 5-а-редуктазы, препарат оказывает противомикробное действие и на поверхности кожи, и в сальных железах, а также противовоспалительное действие (уменьшает метаболизм в нейтрофильных гранулоцитах и выработку ими свободнорадикальных форм кислорода — важных факторов поддержания воспалительного процесса).

При длительном применении не формируется резистентность микроорганизмов. Крем наносят 2 раза в сутки на предварительно очищенную кожу, пораженную угревой сыпью. Длительность курса — 2-4 мес и более при необходимости. Через 2-4 нед применения отмечается улучшение. Побочное действие: местно отмечаются раздражение кожи, эритема, жжение, зуд, шелушение (проходит самостоятельно в ходе лечения). Основным противопоказанием к применению препарата является повышенная чувствительность к компонентам. Следует избегать попадания крема в глаза, на слизистые оболочки губ, рта, носа. В начале лечения скинорен можно применять 1 раз в день. Применяются также препараты, содержащие а-гидроксикислоты, способные контролировать процессы кератинизации, влияющие на медиаторы воспаления. Единого мнения в отношении эффективности нет. Ряд авторов отмечают весьма умеренный эффект при поверхностных формах акне.

Гормональная антиугревая терапия применяется у женщин с гиперандрогенными акне. Применяются антиандрогенные препараты. К ним относятся системные антиандрогены, комбинированные оральные контрацептивы, спиронолактон, ципростерон ацетат (андрокур), финастерид и комбинированный препарат Диане-35 (ципростерон ацетат + этинилэстрадиол).

Применение данных препаратов ограничивают или исключают у мужчин вследствие опасности проявления системного побочного эффекта. Назначать данные препараты можно только после консультации эндокринолога, дерматолога и косметолога и при сотрудничестве с этими специалистами.

Наряду с положительным влиянием на течение угревой болезни, многие лекарственные препараты, как отмечалось ранее, имеют ряд недостатков.

Также следует отметить гель «Куриозин», созданный на основе природных компонентов — гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота и цинк являются веществами, входящими в состав кожи. Гиалуроновая кислота стимулирует эпителизацию, цинк обладает противовоспалительным и противомикробным свойствами. Куриозин оказывает блокирующее действие на бактериальную липазу, снижает активность 5-а-редуктазы — фермента, локализующегося в волосяных фолликулах и сальных железах, в результате чего со временем снижается салоотделение, прекращается появление высыпных элементов. Препарат используется и как профилактическое средство.

Гель «Куриозин» наносят на предварительно очищенную кожу тонким слоем 2 раза в сутки, утром и вечером. Курс лечения составляет 1-2 мес. При применении отмечаются чувство жжения и покраснение вокруг папулезных элементов (проходит самостоятельно). Положительным качеством препарата является его свойство формировать косметический, а не втянутый рубец.

Кроме перечисленных лечебных препаратов при угревой болезни используются различные косметические процедуры (пилинги, маски, чистки и др.), криотерапия, физиотерапевтические методы аппаратной косметологии и др.

В. Сорокина